XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决查处医保基金使用领域违法违规行为，建立和强化医保基金监管长效机制。结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神以及十九届中央纪委全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、工作目标

充分结合我市承担的医保基金监管方式创新试点工作，通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、做好飞行检查后处理等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能，高标准推进医保基金监管方式创新试点工作，高质量持续深开展专项治理，切实维护医保基金安全。

三、基本原则

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，确保基金安全高效合理使用，促进基金监管局势从治标向治本转变。

（一）全面覆盖。一是覆盖全市所有医保定点医疗机构；二是覆盖20XX年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类”对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

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