XX市医疗保障局XX分局2026年上半年工作总结和下半年工作思路

上半年来，医保XX分局深入学习贯彻总书记新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻全市医保“六大专项行动”部署，稳妥推进相关工作落地增效。现将半年度工作总结如下：

一、主要工作完成情况

（一）精准扩面参保，做实民生保障。一是扎实推进全民参保扩面。坚持“精准扩面、动态管理”，定期推送村居、企业未保人员名单做好促保动员，坚持户籍新生儿资助参保城乡医保政策。今年来，已为117名XX籍新生儿免费参保城乡居民基本医疗保险，减轻群众负担73710元，全区2026年度参保缴费114422人，参保任务完成率97.88%。二是全面实施长护险制度。新增落实长护险失能评估前初筛环节，有效提高评估效率。今年来，长护险累计评估28人，通过26人，评估通过率92.86%。落实省市民生实事部署，将重度失能及失智人员纳入保障，摸排重度一、二级失智人员名单约230人。以实现辖区长护上门护理机构数量破零为目标，主动对接、协助指导一家意向公司落实机构选址、场地设施、筹备定点申请等关键事项。三是深化多层次补充保障。连续四年将为全区80岁以上老人资助参保“益康保”纳入区级民生实事，2026年度惠及老人3821名。全面落实困难群众、残疾人等特殊群体城乡医保应保尽保4965人。今年通过高额化解，经基本医保、益康保、社会救助等多渠道助力，成功将一位困难群众医疗费用共计116万余元化解至自付5万元以下。

（二）深化专项整治治理，守牢基金安全红线。一是打好专项整治攻坚战。与市监建立定点零售药店常见违法违规问题协作治理机制，重点治理“高值中成药管控不严、药品阴阳价格”两大突出问题、打造形成外伤核查特色标志性工作成果，高效办结上级交办各类疑点线索。累计追回违规基金11.44万元，目前存量行政案件全部结案清零。二是打好综合巡查前哨战。聚焦价格异常、违规报销等突出问题先行开展数据筛查与风险画像，完成对5家机构、6类高频疑点行为的监测分析，锁定异常线索10余条，为后续实地巡查打牢前哨基础。三是打好外伤稽核守卫战。健全精细化外伤稽核核查机制，全方位核验参保人员外伤就医真实情况，坚决杜绝虚假外伤、第三方责任报销、违规工伤报销等基金流失问题。今年来，外伤事故稽核106例，拒付13例、累计发票金额17.51万元。

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