县医疗保障局基金监管股2022年上半年工作总结和下半年工作计划

自2022年以来，我股在湛江市局指导下，以高度重视的态度做好医疗保障各项职能工作，全力配合市局推进和完善国家医疗保障信息工作，严厉打击欺诈骗保、维护医保基金安全。截止5月底，完成对全县28家定点医疗机构现场检查，共处理违法违规医疗机构2家。其中暂停医保服务协议2家，追回违规医保费用1425754.24元，给予行政罚款322798.05元。

一、工作开展情况

（一）开展基金监管检查工作

2022年3月期间，由我局牵头，联动县卫生健康局、县市场监督管理局、县人保公司组成检查组，开展2021年年度考核和2022年基金监管检查工作。我县医保局局长XX同志任组长，XX、XX、XX、XXX同志任副组长，下设两个考核小组。主要通过查阅定点医院医保、物价、药品以及信息管理的相关资料；抽查部分住院病人的在院及出院病历（二类医院抽检病历不少于30份；一类医院（含乡镇卫生院）抽检病历不少于20份）；到医院科室现场检查；抽查部分医务人员掌握医保政策的情况；调查参保病人对医院医疗服务的满意度；检查医院物价、药品管理情况；提取第三方审核系统数据等方式，以基本医疗保险定点医疗机构服务协议为基础，包括医保基础管理、服务管理、用药情况管理、诊疗项目和服务设施管理、卫健部门管理、市场监管管理，并结合医保智能审核、专项检查、日常检查和举报投诉等结果指标对各定点医疗机构进行年度综合考核和基金监管检查。

我股配合两组考核小组，分别开展了为期10天的全面检查，对全县28家定点医院的各方面情况进行考核、记录，都达到合格分数线以上，做到了贯彻落实执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议和医疗保险管理等方面要求。

（二）开展“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动

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