在2025年全市深化医疗保障制度改革推进会上的汇报发言

尊敬的各位领导，同志们：

近年来，XX区深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，深度聚焦群众就医结算过程中遇到的难点、堵点、痛点问题，以流程优化为破题之钥、效率提升为发力之点，积极推进基本医疗基金即时结算工作，取得显著成效。结算周期从30个工作日缩短到15个工作日，25家医疗机构、5家定点药店已融入即时结算体系，拨付医保资金分别达到3744万元、22.2万元。现将具体情况报告如下：

一、聚焦机制创新，开启高效结算新篇

（一）革新申报流程，加速资金回笼。摒弃传统月度预结算的繁琐模式，建立全新的申报结算机制。制定详细的申报指引手册，明确告知定点医药机构申报时间节点、所需材料及操作规范，组织专项培训3次，覆盖27家定点医药机构相关负责人及经办人员，确保其熟练掌握申报流程。要求定点医药机构在每月前5个工作日内，通过医保信息系统高效完成费用申报，经办机构收到申报后，立即组织专业人员开展审核结算工作，严格按照既定流程和标准，在规定时间内及时拨付资金。通过这一系列举措，相比以往节省15个工作日，月均为27家定点医药机构释放3000余万元资金，极大缓解了定点医药机构的资金压力，提高了其运营效率。

（二）运用智能审核，保障基金安全。引入先进的智能审核系统，组建由信息技术专家、医保业务骨干组成的研发团队，结合本地医保政策和实际业务需求，利用前沿算法和数据模型，构建起全方位、多层次的医保基金支出监测与分析体系。系统对每一笔医保费用申报进行自动审核，从费用项目、报销比例、诊疗规范等多个维度进行比对分析，对存在疑点的申报数据进行重点标记并推送至人工审核环节。同时，系统还具备实时预警功能，一旦发现异常数据或违规行为，立即发出警报。自系统投入使用以来，实现当月申报、当月审核、当月结算，医保基金审核准确率提升至99%以上，有效防止了医保基金的跑冒滴漏，保障了基金安全。

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