卫生院推进慢性病健康管理工作经验总结

党和国家历来高度重视慢性病防治工作，将其纳入《“健康中国2030”规划纲要》，出台《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等重要政策文件，为我们进一步做好慢病管理工作提出了新的要求、指明了新的方向。近年来，XX中心卫生院以加强家庭医生队伍建设为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，在创新服务理念、强化医防融合等方面进行了积极的探索与实践，全力保障基层群众身心健康，走出了一条符合当地特色的慢性病健康管理之路。

一、转变思想，提供一体化服务

XX中心卫生院将其强化慢性病融合管理作为“一把手”工程，转变单一的“治疗”思想，将“防”的理念贯穿“医”的各方面、全过程，落实高效、便捷的一体化管理服务流程，集中全院资源和力量，做到全员参与、群策群力。

一是专门设置慢性病门诊及家庭医生签约工作室。利用慢病患者来医院门诊开药等机会，组织和动员家庭医生对其进行免费健康随访、评估、管理，同时结合健康云平台慢性病管理情况，将每一名高糖病人纳入系统管理，提高高血压、糖尿病患者门诊面访获得感，有效提升全院高血压、糖尿病患者的规范化管理服务水平。

二是对慢病患者进行个性化的健康教育和管理。家庭医生团队每月定期下村、社区对辖区慢病患者开展随访评估、分类干预，慢性病门诊医生根据家医团队随访评估的高血压、糖尿病患者病情相应调整治疗方案，并指导团队护士及村医对患者的复诊情况、体检结果、健康教育等进行跟踪管理，督促患者规律服药以及按时复诊，让患者正确认识疾病危害、改变“拖”的思维模式、养成健康生活习惯，以加强对病人的全程、综合、规范管理，实现医防动态联动。

三是建立家庭医生竞争上岗机制及内务工作考评模式。推动落实“患者满意”措施，将家庭医生签约服务、基本公共卫生服务等考核指标纳入绩效考核分配方案，通过绩效杠杆撬动慢性病全周期健康管理质量上升，确保慢病管理服务数量及质量。

二、借智借力，以合作促发展

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